德阳市城镇居民基本医疗政策问答
发布时间：2014/4/22 15:29:38
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一、城镇居民基本医疗保险的参保原则
城镇居民基本医疗保险的参保原则是：在校学生由所在学校统一组织参保，以学生报道注册登记办理参保登记手续；其他城镇居民由户籍所在地的乡镇劳动保障所或街道社区劳动保障站组织家庭成员全员参保，凭户口簿办理参保登记手续。家庭成员不能或不愿全员参保的，暂缓办理参保登记。
二、参保人员住院医疗费报销比例
参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险基金支付范围规定，扣除应由个和部分自费的药品费用、检查诊疗费用和服务实施费用后，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按定点医院等级对应的报销比例予以支付：社区卫生服务机构65%；一级医院60%；二级医院55%；三级医院50%；经批准转市外医院45%。
具体计算公式是：（住院医疗费用—自费药品、诊疗项目、服务设施费用—乙类药品、部分支付费用诊疗项目和服务设施费用20%自付比例—起付线金额）×报销比例。
三、住院医疗费用的起付金额和最高支付限额
1、起付标准为：社区卫生机构200元、一级医院400元、二级医院600元、三级医院900元、经批准转外地医院1400元。参保人员当年内多次住院的起付金额依次降低100元，但起付标准最低不能低于200元，社区卫生服务机构不能低于100元。
2、在一个保险年度内，医疗保险基金的最高支付限额为40000元（包括门诊特殊疾病补助报销的费用）
四、住院医疗费如何报销？
参保人员因病需在德阳市内定点医疗机构住院治疗的，凭《德阳市城镇居民基本医疗保险证》办理住院登记，入院时须缴纳预付金，在住院期间按医院规定缴纳应由个人负担费用，出院时与医院结清个人负担费用，并在结算单上签字确认，应报销的费用由医院向医疗保险机构申请结算。
参保人员经批准转诊转院或在外地患危重急症疾病在当地基本医疗保险定点医疗机构住院，发生的住院医疗费先由个人垫付，出院后凭出院证、有效发票、医疗费用明细清单或复式处方，到所属医疗保险机构按照本市同等医院、同类疾病住院费用标准审核报销。
五、如何办理转诊转院手续？
参保人员因病需要转市外定点医疗机构住院治疗的，须经我市二级甲等以上综合性医院科主任提出意见，院领导审查同意，并报同级医疗保险经办机构批准（危重急症抢救除外）。所发生的住院医疗费用先个人垫付，出院后凭出院证、发票和医疗费用明细清单（或复式处方），到所属医疗保险机构按规定审核报销。
六、哪些情形所发生的医疗费用不予报销？
1、因打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、吸毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故引发的医疗费用；
2、挂床住院、不符合住院标准或住院治疗后医院认为应当出院而拒绝出院发生的费用；
3、慢性疾病疗养和未经批准的康复治疗发生的费用；
4、健康疗养、美容、矫形发生的医疗费用；
5、在港、澳、台地区以及国外发生的医疗费用；
6、未纳入国家基本医疗服务范围的临床科研项目、新技术、新材料费用；
7、未纳入物价政策管理范围的诊疗项目发生的费用；
8、参保人员未按规定足额缴费或中断参保期间发生的医疗费用；
9、已经参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗保险后发生的医疗费用；
10、其他不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的费用。
